護理不良事件是指在護理過程中、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件，通常指給病人未造成傷害、造成輕微傷害、未造成嚴重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。而這些不良事件的發(fā)生，都與護理差錯有一定差別，差錯是指醫(yī)療護理過程中的任何錯誤（無論是否造成傷害）。  

造成護理不良事件的原因主要有以下四種：

一是護士責任心不強。個別護士缺乏工作責任心，崗位意識差，對生命缺乏應有的尊重，工作不認真、不仔細；有的缺乏自我約束和慎獨精神，工作疏忽，存在僥幸心理。

二是核心制度落實不到位。如醫(yī)囑查對制度、交接班制度、護理查房制度、醫(yī)療廢特分類管理等制度，落實好核心制度，對預防差錯事故、防止糾紛具有十分重要的作用。

三是管理不善。有的護理不良事件在同一科室反復出現(xiàn)，說明管理缺乏針對性，工作防范措施不得力，護士長沒有抓好容易出現(xiàn)護理不良事件的環(huán)節(jié)，平時缺乏安全意識，對差錯事故缺少分析總結，未做到持續(xù)改進。

四是受身心健康的影響。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，加之醫(yī)院護士相對缺編，病人、醫(yī)生和醫(yī)院的護理期望值較高導致護士工作繁忙，思想壓力大，情緒易波動，也易使護士產(chǎn)生消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件的發(fā)生。

針對護理不良事件原因的分析，筆者認為應采取以下對策：

一是加強護理人員規(guī)范化培訓。組織護理人員學習《護士條例》、相關法律法規(guī)、各項規(guī)章制度，不斷強化護理人員的責任心，牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神，自覺履行崗位職責。

二是嚴格落實護理核心制度、崗位職責。制定完善好護理規(guī)章制度，崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行督查、抽查，并提問護理核心制度掌握及落實情況。護士長要重視護士崗位職責的落實，并加強護理核心制度的檢查落實工作。

三是強化責任意識，履行職業(yè)責任。工作就是責任，責任就是與生俱來的使命，只有強化崗位責任意識，樹立職業(yè)責任感，得到同事、領導、病人及家屬認可，才能得到別人對自己的信任與尊重。

四是嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度。實行護理不良事件上報無懲罰性，并建立健全激勵機制，如護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時，要及時認真分析根本原因，在事件分析中應重視系統(tǒng)的改進而非對個人咎責，重視查找根本原因，分析與事件相關的組織及系統(tǒng)原因，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設備管理系統(tǒng)、組織領導及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)中尋求解決存在及潛在問題的方法。

五是保持良好心態(tài)。護理人員要學會在繁瑣的工作中及時調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，不斷提高承受各種壓力的能力，不要把不良情緒帶到工作中去，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著至關重要的作用，面對的是生命的延續(xù)和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士的自覺行為，護士應不斷加強護理理論知識和操作技能的學習和訓練，善于觀察、分析和總結護理經(jīng)驗，消除護理不良事件隱患，全面提高自身整體素質，促進護理工作質量的持續(xù)改進。