高壓氧艙室  陳慶堯

護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)理工作者記錄患者治療期間生命體征、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行以及護(hù)理措施的客觀資料，具有重要的法律效力。完整的護(hù)理文件可以很好的還原患者治療期間的基本信息、診治以及護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過(guò)，使其成為重要的法律證據(jù)或線索，在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫(yī)療糾紛問題上起著極其重要的作用。因此，正確書寫護(hù)理文件無(wú)論對(duì)于醫(yī)院、護(hù)理人員自身，還是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)尤為重要。  

一是要強(qiáng)化護(hù)理工作者的責(zé)任心。作為醫(yī)療工作者，我們要時(shí)刻謹(jǐn)記，患者的利益及健康永遠(yuǎn)是第一位。一方面護(hù)理人員的責(zé)任心以及思維過(guò)程反映了護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)周密的本質(zhì)，另一方面，有強(qiáng)烈責(zé)任心的護(hù)理人員對(duì)于患者來(lái)說(shuō)可使其產(chǎn)出一種無(wú)形的踏實(shí)和放心感，從精神上給予患者莫大的鼓勵(lì)。因此在護(hù)理管理中，對(duì)護(hù)理人員要嚴(yán)加要求，尤其是對(duì)于年輕無(wú)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員更要嚴(yán)格要求，培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)、仔細(xì)、準(zhǔn)確的工作態(tài)度，真正強(qiáng)化其做到把患者和其家屬的利益放在第一位的意識(shí)。

二是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)。隨著人們物質(zhì)和精神文化水平的不斷提高，患者自我保護(hù)的意識(shí)和對(duì)醫(yī)療保健的要求也越來(lái)越高，這就要求醫(yī)務(wù)工作者不僅要有高尚的道德情操，還要有依法行醫(yī)的工作素質(zhì)。有時(shí)候一個(gè)錯(cuò)誤的記錄、一個(gè)簡(jiǎn)單的代簽也許會(huì)給醫(yī)院、給自己帶來(lái)不必要的麻煩，因此，每位護(hù)理人員必須加強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)寫好護(hù)理文件的重要性。

三是要加強(qiáng)互相培訓(xùn)學(xué)習(xí)。一名合格的護(hù)理人員，不僅要有愛心、耐心，更重要的是有過(guò)硬的本領(lǐng)和敏銳的觀察力。作為護(hù)理管理者，要嚴(yán)格學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)理文書書寫管理規(guī)范》，學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)用語(yǔ)，規(guī)范自己的護(hù)理記錄用語(yǔ)，鼓勵(lì)護(hù)理人員在業(yè)余時(shí)間參加各種繼續(xù)教育和培訓(xùn)，如院外進(jìn)修、院內(nèi)學(xué)術(shù)講座等，以促進(jìn)護(hù)理人員技術(shù)水平和專業(yè)知識(shí)的不斷更新和提高，使護(hù)理記錄單的書寫做到清晰、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，保護(hù)患者和醫(yī)院的利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

四是要及時(shí)、準(zhǔn)確的改正。一方面可以減少手術(shù)間護(hù)士的更換頻率，提高工作效率；同時(shí)，實(shí)行手術(shù)間責(zé)任制也可以增強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士的溝通，更加有利于意見交換，減少記錄不一致的現(xiàn)象，提高護(hù)理文件記錄的準(zhǔn)確無(wú)誤性。

五是要完善護(hù)理文件的質(zhì)量控制體系。除提高護(hù)理人員的個(gè)人素質(zhì)、完善護(hù)理人員記錄的完整性以外，還應(yīng)該建立完善的護(hù)理文件的質(zhì)量控制體系，建立護(hù)理文件質(zhì)量控制小組，對(duì)每天的護(hù)理文件進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，確保無(wú)誤并做歸檔處理；發(fā)現(xiàn)問題時(shí)要果斷處理；護(hù)理人員之間要形成互檢、自檢，護(hù)理部定期檢查以及存檔，認(rèn)真把好每一道“關(guān)口”，確保護(hù)理文件的質(zhì)量。