黨的十八大和十八屆三中全會(huì)提出了“改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系、建立更加便民快捷的服務(wù)體系”等進(jìn)一步深化醫(yī)改的新目標(biāo)和新要求，使原有醫(yī)療格局逐漸被打破，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。面對(duì)醫(yī)保發(fā)展新形勢(shì)，“三甲”醫(yī)院當(dāng)主動(dòng)順應(yīng)形勢(shì)，積極迎接挑戰(zhàn)。

一、全民醫(yī)保發(fā)展形勢(shì)

1、醫(yī)療格局發(fā)生變化。隨著“全民醫(yī)保體系基本建立”、“多元辦醫(yī)格局的引進(jìn)”、“社區(qū)首診”、“分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”措施的實(shí)施，以及允許“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及民營(yíng)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍”等改革新舉措的不斷推行，加之新醫(yī)改政策的貫徹落實(shí)而帶來(lái)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的增強(qiáng)、報(bào)銷比例的提高，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人群將會(huì)越來(lái)越多，現(xiàn)有醫(yī)療市場(chǎng)格局將逐漸被打破，意味著醫(yī)療市場(chǎng)份額將重新進(jìn)行分配。

2、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的建設(shè)、民營(yíng)醫(yī)院、合資醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、私人診所等不斷出現(xiàn)，多元辦醫(yī)格局的形式使醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)更加激烈。因此醫(yī)院之間另一種內(nèi)容和形式的競(jìng)爭(zhēng)，即安全、便捷、療效、價(jià)廉的深層次競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)越來(lái)越激勵(lì)。

二、“三甲”醫(yī)院面對(duì)的新挑戰(zhàn)

1、經(jīng)營(yíng)管理難度加大?，F(xiàn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式為由醫(yī)院先行墊費(fèi)的“后付制”，且對(duì)醫(yī)院實(shí)行核定次均費(fèi)用結(jié)算管理，對(duì)超標(biāo)費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不足。醫(yī)?；鸬幕I集與支付以“以收定支、量入為出”為原則，在醫(yī)院投入的總量上相對(duì)固定，加之“三甲”醫(yī)院收治病患大多為急危重癥或由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入，在選擇治療及用藥上的要求比較高，醫(yī)保核定基金卻很低，根本無(wú)法滿足病人疾病必需的基本費(fèi)用要求。同時(shí)加大醫(yī)院調(diào)劑醫(yī)保基金難度，無(wú)法維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3、社會(huì)各方監(jiān)控增強(qiáng)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)“公平與效率”并重，強(qiáng)調(diào)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，處于醫(yī)一保一患三方關(guān)系核心地位的醫(yī)院，將面對(duì)來(lái)自醫(yī)保、物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)、病人等社會(huì)各方的監(jiān)控。

4、醫(yī)患矛盾新增。由于醫(yī)保政策的種種規(guī)定與限制，醫(yī)院與患者之間除了以往的診療糾紛外，在醫(yī)保方面又出現(xiàn)了新矛盾，加之醫(yī)院是醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的場(chǎng)所，即使是患者與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間政策上的矛盾也往往轉(zhuǎn)移到醫(yī)院。

5、醫(yī)療價(jià)格管理滯后。當(dāng)前物價(jià)管理已無(wú)法適應(yīng)醫(yī)保管理要求。10多年前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已遠(yuǎn)不難符合當(dāng)今醫(yī)療費(fèi)用成本。如，新技術(shù)在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)從查找，導(dǎo)致許多項(xiàng)目靠收、掛收，由于缺少政府價(jià)格部門認(rèn)證，醫(yī)保在審核中一律拒付。二是衛(wèi)生材料和藥品的使用管理，由于國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門與醫(yī)保管理政策要求不一致，導(dǎo)致部分病人診療必須的項(xiàng)目未能納入醫(yī)保報(bào)銷。

三、轉(zhuǎn)變思維，主動(dòng)適應(yīng)新形勢(shì)

1、加強(qiáng)醫(yī)院品牌建設(shè)。形成醫(yī)院品牌的關(guān)鍵是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)。積極引進(jìn)人才、設(shè)備、新技術(shù)、新療法；加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，打造培養(yǎng)過(guò)硬品牌；突出自身優(yōu)勢(shì)的個(gè)性化、特色化服務(wù)；提供優(yōu)美舒適的就醫(yī)環(huán)境。

2、創(chuàng)新醫(yī)院管理機(jī)制。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)已發(fā)展到綜合實(shí)力和經(jīng)營(yíng)理念的較量。“三甲”醫(yī)院要把實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好人民群眾健康權(quán)益作為醫(yī)院管理的根本出發(fā)點(diǎn)，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，結(jié)合自身的特點(diǎn)建立一套行之有效的醫(yī)院管理制度。通過(guò)創(chuàng)新自己獨(dú)特的管理經(jīng)營(yíng)理念來(lái)提高競(jìng)爭(zhēng)力，以適應(yīng)新形勢(shì)的要求。

3、轉(zhuǎn)換醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理必須與醫(yī)保工作任務(wù)相銜接，切實(shí)定位“基本醫(yī)療”，降低貴重藥品和高值醫(yī)用耗材收入的比重，增加醫(yī)療勞務(wù)收入的比重，提高醫(yī)院收入含金量。

四、加強(qiáng)管理，迎接挑戰(zhàn)

1、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。建立醫(yī)院His系統(tǒng)與醫(yī)保智能審核系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，通過(guò)強(qiáng)大的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)匯總功能，進(jìn)行不同角度、不同用途的數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院管理提供指導(dǎo)、決策依據(jù)。同時(shí)啟用醫(yī)療服務(wù)行為事中（不合理用藥、檢查等）監(jiān)控，不斷提高醫(yī)務(wù)人員信息化操作水平，及時(shí)從系統(tǒng)中獲得醫(yī)保相關(guān)信息和提示，確保醫(yī)保目錄正確執(zhí)行，有效避免醫(yī)保拒付。

2、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量與不合理費(fèi)用控制之間有著密切關(guān)系?！搬t(yī)療質(zhì)量”不僅包括及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷治療，還包括優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、合理的醫(yī)療費(fèi)用及社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功評(píng)價(jià)的滿意程度等。醫(yī)保管理與醫(yī)療質(zhì)量管理相互促進(jìn)、相得益彰。如一份好的住院病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的診療技術(shù)水平，也是醫(yī)療質(zhì)量全過(guò)程的反映，反映出醫(yī)院的管理水平，也是法律上的重要依據(jù)，同時(shí)還是醫(yī)保結(jié)算付費(fèi)考核的重要依據(jù)。

3、積極推進(jìn)目標(biāo)管理。目標(biāo)管理，也稱“成果管理”，是指在員工的積極參與下，由上而下地確定目標(biāo)，并在工作中“自我控制”，自下而上保證目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的一種管理方法?？?jī)效評(píng)價(jià)是在目標(biāo)管理的前提下，對(duì)工作業(yè)績(jī)、效果的綜合考評(píng)，也是目前各大型醫(yī)院積極推行的一種管理方式。

4、科學(xué)評(píng)價(jià)績(jī)效。 一是對(duì)醫(yī)院或科室的整體績(jī)效評(píng)價(jià)，按照綜合目標(biāo)責(zé)任制、院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制、重點(diǎn)項(xiàng)目等內(nèi)容進(jìn)行考核評(píng)價(jià)；二是對(duì)科內(nèi)小組或個(gè)人進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，并與績(jī)效工資掛鉤，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

5、著力強(qiáng)化崗位職責(zé)。目標(biāo)管理，績(jī)效評(píng)價(jià)，最終落腳點(diǎn)是崗位責(zé)任的履行。所以， 必須強(qiáng)化每個(gè)職工的責(zé)任感，培養(yǎng)人人都能勇于承擔(dān)責(zé)任的文化，勇?lián)ぷ髫?zé)任。

6、加強(qiáng)醫(yī)院職能管理。醫(yī)保管理職能部門要多形式、多渠道持續(xù)做好醫(yī)保政策和管理規(guī)章制度的宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)和監(jiān)管，理順工作環(huán)節(jié)和流程，深入分析醫(yī)院醫(yī)保工作存在的問(wèn)題，探討可行的解決方案并持續(xù)整改，做到管理督導(dǎo)并重、考核獎(jiǎng)懲同步。建立激勵(lì)約束機(jī)制，將成本和醫(yī)療費(fèi)用控制納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作績(jī)效考核。